ANENCÉFALOS

MORTE ENCEFÁLICA

1. Da falsa validade científica dos critérios utilizados para o diagnóstico clínico de morte encefálica
Em primeiro lugar, há que reconhecer a situação que levou à aceitação da exequibilidade do diagnóstico clínico de morte encefálica. Ao longo dos anos, a experiência médica ("experiência" empregada aqui com o sentido de vivência, não com o sentido de experimento científico) tem verificado que os pacientes que se encontram no estado de "coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia" (nível 3 na escala de Glasgow, associado à ausência de atividade reflexa mediada a nível do tronco encefálico), evoluem em cerca de 7 ou mais dias para a parada cardíaca espontânea, mesmo com a continuidade da função respiratória propiciada pelo uso de respiradores mecânicos, e com a ininterrupta administração da terapia "convencional". Nessa ocasião (a da parada cardíaca), o estudo histopatológico do encéfalo mostra intensa e difusa necrose neuronal, ou mesmo necrose de liquefação de extensão variável, verificada muitas vezes logo à abertura do crânio, macroscopicamente, por ocasião da necrópsia. Esse fato levou à conclusão de que a condição (morte) encontrar-se-ia determinada já por ocasião da ausência irreversível da função (que seria detectável através do exame clínico) das estruturas nervosas intracranianas. Surgiu então, consubstanciada nos trabalhos da Comissão "ad hoc" da Harvard em 1968, a idéia de que a "perda irreversível da função do encéfalo" pudesse ser detectada clinicamente (diagnosticada) antecipadamente à parada cardíaca. Um dos principais (senão o principal) entre os fatores determinantes dos esforços da Comissão foi, segundo os próprios autores da proposta final, o fato de que critérios obsoletos utilizados para a definição de morte poderiam dificultar a obtenção de órgãos para transplantes, pela sustentação de controvérsias: Obsolete criteria for the definition of death can lead to controversy in obtaining organs for transplantation" (JAMA, 1968). Identificava-se já então, na elaboração dessa conclusão, um largo desvio da lógica do pensamento científico, determinando uma clara confusão de conceitos. Obviamente, em se tratando de pacientes que se encontram, a partir do evento determinante da lesão do encéfalo (trauma craniano, por exemplo), em um processo de piora progressiva da função neurológica, não há como correlacionar-se dois fenômenos situados em pontos temporalmente distintos da progressão à morte - (1) a ausência da função encefálica, com (2) os achados histopatológicos verificados cerca de 7 dias depois, por ocasião da parada cardíaca -, como se o intervalo de tempo entre eles pudesse ser desconsiderado. Em outras palavras, sob o ponto de vista científico, a vivência médica decorrente do tratamento desses pacientes não pode excluir a possibilidade de que a irreversibilidade da lesão do encéfalo houvesse, em realidade, se instalado em algum ponto no intervalo de tempo situado entre o "diagnóstico" de morte encefálica (a ausência da função do encéfalo) e a assístole cardíaca, quando o tecido nervoso é fixado (ou seja, o processo de degeneração é bloqueado para avaliação ao microscópio). Corroborando essas afirmações, em um estudo que incluiu mais de 500 pacientes em coma e apnéia, entre os quais foram feitas 146 autópsias para correlação neuropatológica concluiu-se que "não foi possível verificar-se que um diagnóstico feito antes da parada cardíaca através de qualquer conjunto ou subconjunto de critérios pudesse ser invariavelmente correlacionado com um encéfalo difusamente destruído": "it was not possible to verify that a diagnosis made prior to cardiac arrest by any set or subset of criteria would invariably correlate with a difusely destroyed brain." (Molinari, 1980).
É evidente, portanto, de volta aos fatos, que a ausência da função do encéfalo, tanto quanto possa ser detectada por quaisquer testes, encerra em si mesma um mau prognóstico, pois os pacientes, ao menos via de regra, evoluem para a parada cardíaca, mesmo em face da sustentação artificial da função respiratória e da manutenção da terapêutica convencional. Em outras palavras, torna-se claro que o Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, ao propor seus critérios em 1968, por alguma razão confundiu os conceitos de diagnóstico e prognóstico. Essa confusão conceitual torna-se evidente, também, pela simples análise dos critérios propostos para o diagnóstico de morte encefálica, entre os quais se identifica a necessidade de um período de observação, durante o qual o paciente é reavaliado periodicamente de forma excluir-se a recuperação eventual do quadro neurológico nesse período. Indiscutivelmente, quando se faz ao menos 2 avaliações ou medidas de uma determinada situação ou variável, deixando que transcorra entre elas um intervalo de tempo pré-determinado, de forma a obter-se uma projeção quanto ao comportamento futuro da variável ou situação considerada, se está buscando prognosticar quanto ao resultado final, e não diagnosticá-lo. Arbitrariamente definida como de 3 dias (com pelo menos um exame clínico diário) ao início dos trabalhos do Ad Hoc Committee, a duração do período de observação foi, afinal, encurtada para apenas 24 horas, sob a pressão dos médicos transplantadores ("Isto significa que temos de esperar 72 horas?!"): "Does this mean we must wait 72 hours?!" (Giacomini, 1997, p. 1475 e 1476; JAMA, 1968). O encurtamento do período de observação, ao implicar em uma menor confiabilidade prognóstica, claramente priorizou a questão da preservação dos órgãos a serem transplantados, em detrimento das observações de pelo menos um médico neurologista participante da comissão, que "considerou o critério de ‘irreversibilidade’ muito impreciso, como também difícil de diagnosticar no caso de coma": "A neurologist on the Committee considered the criterion of ‘irreversibility’ too imprecise, as well as difficult to diagnose in the case of coma" (Giacomini, 1997, p. 1477).

VIDA